La Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), promulgada en 2010, exige que los planes de salud que cumplan con los requisitos pongan a disposici贸n del p煤blico cierta informaci贸n. Esta informaci贸n ayuda a los Miembros a entender mejor su cobertura m茅dica, los costos, los beneficios y sus derechos.
糖心传媒 ofrece los recursos que se indican a continuaci贸n para ayudarle a informarse sobre la transparencia de precios, los costos fuera de la red, las reclamaciones, la autorizaci贸n previa, la Explicaci贸n de Beneficios (EOB), la Coordinaci贸n de Beneficios (COB), las pol铆ticas de pago de reclamaciones y otra informaci贸n exigida por las regulaciones federales.
En 糖心传媒, reconocemos la importancia de brindar informaci贸n significativa sobre la calidad y el costo de los servicios de atenci贸n m茅dica para ayudar a nuestros Miembros a aprovechar al m谩ximo el valor de sus beneficios de salud. En esta secci贸n del sitio web, 糖心传媒 le proporcionar谩 informaci贸n sobre el costo de recibir atenci贸n m茅dica. Los gastos de bolsillo pueden variar seg煤n la cobertura del seguro, los deducibles, los copagos, etc.
Archivos legibles por m谩quina (MRF)
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MRF fuera de la red
鈥淟a informaci贸n divulgada cumple con las disposiciones aplicables del 45 C.F.R. 搂 147.212, en su versi贸n modificada.鈥�
MRF dentro de la red
Precios vigentes a partir del 1 de enero del 2026.
Los servicios fuera de la red son aquellos prestados por m茅dicos, hospitales y otros profesionales de la salud que no tienen contrato con su plan. Un profesional de la salud que no forma parte de la red de su plan puede cobrar un costo m谩s alto por un servicio que los profesionales que s铆 est谩n dentro de la red de su plan de salud. Dependiendo del profesional de la salud, el servicio podr铆a costar m谩s o su plan podr铆a no cubrirlo en absoluto. El cobro de este monto adicional se denomina 鈥渇acturaci贸n del saldo鈥�. En casos como estos, usted ser谩 responsable de pagar lo que su plan no cubra. La facturaci贸n del saldo puede no aplicarse en el caso de servicios de emergencia recibidos en un centro fuera de la red.
La facturaci贸n del saldo ocurre cuando un proveedor fuera de la red le cobra la diferencia entre el cargo del proveedor y lo que paga su plan de salud. Si esto ocurre, es posible que deba pagar el monto que su plan no cubre. En algunas situaciones, la facturaci贸n del saldo no est谩 permitida. Por ejemplo, si recibe servicios de emergencia o ciertos servicios protegidos por la Ley de No Sorpresas (No Surprises Act), no se le puede cobrar m谩s que su monto de costo compartido dentro de la red.
Un Miembro que reciba servicios de un proveedor fuera del 谩rea de servicio de 糖心传媒 puede presentar una reclamaci贸n para que se considere su reembolso a m谩s tardar 95 d铆as despu茅s de la fecha del servicio. Las reclamaciones y/o los datos de la consulta deben enviarse mediante el Formulario de reclamaci贸n m茅dica del Mercado vigente a la direcci贸n indicada en la tarjeta de identificaci贸n del Miembro e incluir:
Un Miembro que reciba atenci贸n de emergencia fuera de los Estados Unidos debe proporcionar lo siguiente:
糖心传媒, Inc.
Attention: Claims Department
P.O. Box 301424
Houston, TX 77230
Las solicitudes de reconsideraci贸n de reclamaciones deben presentarse dentro de los 180 d铆as a partir de la fecha de la determinaci贸n desfavorable inicial.
Debe pagar su prima antes de la fecha de vencimiento programada. Si no lo hace, su cobertura podr铆a ser cancelada. En la mayor铆a de los planes de salud individuales, si no paga su prima a tiempo, se le otorgar谩 como cortes铆a un per铆odo de gracia.
Un per铆odo de gracia es un lapso durante el cual su plan no se dar谩 de baja, aunque no haya pagado su prima. Si no paga la prima atrasada antes de que termine el per铆odo de gracia, su cobertura se dar谩 de baja.
Para los Miembros que reciben Cr茅ditos Fiscales Anticipados para Primas (APTC), 糖心传媒 otorgar谩 un per铆odo de gracia de tres meses consecutivos. Para los Miembros que no paguen las primas a tiempo y reciban APTC, 糖心传媒 pagar谩 todas las reclamaciones correspondientes por los servicios prestados durante el primer mes del per铆odo de gracia. En cuanto a las reclamaciones presentadas durante el segundo y tercer mes del per铆odo de gracia de un Miembro, 糖心传媒 no las tramitar谩 debido a la falta de pago. Para las reclamaciones recibidas en el segundo y tercer mes, 糖心传媒 pagar谩 todas las reclamaciones correspondientes por los servicios y recuperar谩 el dinero del proveedor en caso de que el Miembro sea dado de baja por falta de pago. 糖心传媒 notificar谩 al HHS dicho incumplimiento de pago e informar谩 a los proveedores sobre la posibilidad de que se rechacen las reclamaciones cuando el suscriptor se encuentre en el segundo y tercer mes del per铆odo de gracia. 糖心传媒 notificar谩 a los proveedores durante el primer mes del per铆odo de gracia y continuar谩 haci茅ndolo durante el segundo y tercer mes.
Para los Miembros que no reciban el APTC, el per铆odo de gracia tendr谩 una duraci贸n de un mes. Si la parte de la prima que le corresponde al suscriptor no se recibe antes de que termine el mes, la cobertura se dar谩 por terminada con efecto retroactivo a las fechas de vencimiento de las cuotas pagadas.
Una denegaci贸n retroactiva es la anulaci贸n de una reclamaci贸n que 糖心传媒 ya ha pagado. Si 糖心传媒 deniega retroactivamente una reclamaci贸n que ya se ha pagado, el Miembro ser谩 responsable del pago. Las denegaciones retroactivas ocurren cuando las reclamaciones se pagan durante el per铆odo de gracia del Miembro y este no paga su prima dentro del plazo requerido para continuar con la cobertura, o cuando se paga una reclamaci贸n por un servicio para el cual el Miembro no era elegible. Si esto ocurriera, 糖心传媒 dar谩 por terminada la cobertura a partir del 煤ltimo d铆a del per铆odo de prima por el cual se pag贸 la prima despu茅s de que expire el per铆odo de gracia.
Todas las inscripciones estar谩n sujetas al per铆odo de gracia y a la pol铆tica y los procedimientos de cancelaci贸n a trav茅s de los protocolos del sistema, seg煤n lo indique 糖心传媒. Para evitar denegaciones retroactivas, el Miembro debe asegurarse de pagar sus primas a tiempo y consultar con su proveedor si el servicio prestado es un beneficio cubierto. El Miembro tambi茅n puede evitar las denegaciones retroactivas al recibir sus servicios m茅dicos de un proveedor dentro de la red.
Reembolsos de pagos en exceso
Si cree que ha pagado de m谩s por su prima y desea solicitar un reembolso, llame al n煤mero gratuito 1-855-315-5386 o al n煤mero local 1-713-295-6704, de lunes a viernes (excepto los d铆as festivos aprobados por el estado), de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.
Tambi茅n puede enviar su solicitud por correo a 糖心传媒, a la atenci贸n de: Member Services, 4888 Loop Central Dr. Suite 600, Houston, TX 77081, o enviar un correo electr贸nico a [email protected].
Necesidad m茅dica, plazos de autorizaci贸n previa y responsabilidades de los Miembros
Algunos servicios o suministros requieren autorizaci贸n o revisi贸n previas al servicio antes de que usted pueda recibirlos. Esto significa que se lleva a cabo una revisi贸n de la necesidad m茅dica para garantizar que los servicios m茅dicamente necesarios sean el nivel de servicio m谩s adecuado para el Miembro, tomando en cuenta los beneficios y los riesgos potenciales. Tambi茅n para garantizar que se sepa que los servicios son eficaces, con base en evidencia cient铆fica, est谩ndares profesionales y opiniones de expertos, para mejorar los resultados de salud. Su proveedor debe obtener nuestra autorizaci贸n previa para estos servicios. Si su proveedor no obtiene la autorizaci贸n previa antes de prestar los servicios, es posible que usted deba pagar el monto de los cargos.
Una vez solicitada la autorizaci贸n previa, se revisar谩 toda la documentaci贸n cl铆nica de respaldo para determinar si la solicitud puede ser aprobada. Notificaremos a su proveedor la decisi贸n de la siguiente manera:
No obtener la autorizaci贸n previa puede dar lugar al rechazo o la denegaci贸n de los beneficios.
Nota: En situaciones de emergencia o atenuantes, no se reducir谩n los beneficios por no cumplir con los requisitos de autorizaci贸n previa. Sin embargo, su proveedor debe comunicarse con nosotros lo antes posible despu茅s de que haya ocurrido la situaci贸n de emergencia.
Medicinas cubiertas por el plan de salud 糖心传媒
Para consultar las medicinas cubiertas por su plan, consulte el formulario correspondiente que se encuentra en:
Solicitud de excepci贸n de medicinas
En ocasiones, nuestros Miembros pueden necesitar acceso a medicinas que no figuran en el formulario (lista de medicinas). Las solicitudes de medicinas que no est谩n en el formulario son revisadas inicialmente por 糖心传媒 a trav茅s del proceso de revisi贸n de excepciones del formulario. El Miembro o el proveedor pueden enviarnos la solicitud por fax, enviando el formulario de excepci贸n del formulario de farmacia a:
Navitus Health Solutions
PO BOX 999
Appleton, WI 54912-0999
Fax: 1-855-668-8551
Formulario de solicitud de excepci贸n a la cobertura
Para respaldar su solicitud, su m茅dico u otro profesional que le recete medicinas debe proporcionarnos una explicaci贸n en la que se expongan las razones cl铆nicas que justifican la solicitud de excepci贸n. Si se rechaza la medicina, usted tiene derecho a apelar.
Si considera que hemos denegado la solicitud de una medicina fuera del formulario de manera incorrecta, puede solicitarnos que remitamos el caso para una revisi贸n externa por parte de un revisor imparcial y externo, conocido como organizaci贸n de revisi贸n independiente (IRO). Debemos acatar la decisi贸n de la IRO.
La revisi贸n por parte de una IRO puede ser solicitada por un Miembro, el representante de un Miembro o el proveedor que prescribe la medicina, enviando la solicitud por correo, llamando por tel茅fono o envi谩ndola por fax:
Formulario AOR y de Revisi贸n
HHS Federal External Review Process
MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Avenue, Suite 705
Pittsford, NY 14534
888-866-6205 ext. 3326
[email protected]
Para la revisi贸n est谩ndar de excepciones de solicitudes m茅dicas, el plazo de revisi贸n es de 72 horas a partir del momento en que recibimos la solicitud. Para las solicitudes de revisi贸n acelerada de excepciones, el plazo de revisi贸n es de 24 horas a partir del momento en que recibimos la solicitud. Para solicitar una revisi贸n acelerada por circunstancias urgentes, seleccione 芦S铆禄 en la opci贸n 芦驴Esta revisi贸n externa es para atenci贸n de urgencia?禄 en el formulario de solicitud.
Una vez que 糖心传媒 recibe y procesa una reclamaci贸n, se env铆a por correo al Miembro un estado de cuenta detallado en el que se explica qu茅 tratamientos m茅dicos y/o servicios se pagaron o se rechazaron (una Explicaci贸n de beneficios, o EOB). Una EOB incluye el tipo de servicio prestado, el monto facturado, el monto del descuento, el monto cubierto, el monto del copago, coseguro o deducible, el monto pagado por la compa帽铆a de seguro m茅dico y cualquier saldo que el Miembro deba pagar al proveedor. La EOB tambi茅n incluye el monto m谩ximo de gastos de bolsillo acumulado por el Miembro en lo que va del a帽o. Nota: Una EOB no es una factura por servicios.
Cuando un Miembro cuenta con cobertura de varios planes de salud, el proceso de coordinaci贸n de beneficios permite que dos o m谩s planes de salud colaboren para determinar el orden de pago de los beneficios (es decir, qui茅n paga primero), as铆 como el monto que debe pagar cada plan. El total de los pagos de todos los planes no puede superar el monto de los gastos cubiertos por el plan de salud. Esto define el procedimiento de coordinaci贸n de beneficios. La coordinaci贸n de beneficios ayuda a evitar pagos duplicados y a reducir los costos totales para el Miembro.
糖心传媒 es el pagador de 煤ltimo recurso cuando existe otro seguro vigente. Cuando no se identifica informaci贸n sobre otro seguro primario, 糖心传媒 Health Plan pagar谩 todos los servicios m茅dicos cubiertos. Al recibir notificaci贸n de que existe otro seguro primario, 糖心传媒 Health Plan tomar谩 todas las medidas razonables para recuperar los beneficios pagados como seguro primario.
驴Tiene una queja o necesita ayuda?
Si tiene alg煤n problema con una reclamaci贸n o con su prima, llame primero a su compa帽铆a de seguros o a su HMO. Si no logra resolver el problema, es posible que el Departamento de Seguros de Texas pueda ayudarle.
Aunque presente una queja ante el Departamento de Seguros de Texas, tambi茅n debe presentar una queja o apelaci贸n a trav茅s de su compa帽铆a de seguros o HMO. Si no lo hace, podr铆a perder su derecho a apelar.
糖心传媒
Para obtener informaci贸n o presentar una queja ante su compa帽铆a de seguros o HMO:
Llame al: 713.295.6704
L铆nea gratuita: 1.855.315.5386
Correo electr贸nico:: [email protected]
Correo postal: 糖心传媒 Service Improvement
4888 Loop Central Dr. Suite 600
Houston, TX 77081
Departamento de Seguros de Texas
Para obtener ayuda con una consulta sobre seguros o presentar una queja ante el estado:
Llame al: 1.800.252.3439
En l铆nea:
Correo electr贸nico: [email protected]
Correo postal: MC 111-1A
P.O. Box 12030
Austin, TX 78711
Referencias normativas
Esta informaci贸n se proporciona de conformidad con las Secciones 1311(e)(3)(A)-(C) de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, tal como se implementa en 45 CFR 155.1040(a)-(c) y 156.220 de la Ley de Reconciliaci贸n de Salud y Educaci贸n de 2010 (P.L. 111-152).
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鈥溙切拇� is always there to answer my questions and help me and my family with our medical needs. I truly appreciate and value their customer support and service.鈥�
鈥� Cecily
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